wniosek o udostępnienie kanału technologicznego

................................... dn. .......................

...............................................

...............................................

(Wnioskodawca)

• Zakład Gospodarki Komunalnej

• w Jezierzycach Sp z o.o.

Jezierzyce ul Kolejowa 5

76-200 Jezierzyce

ZAWIADOMIENIE

o awarii urządzenia obcego

zlokalizowanego w pasie drogowym

drogi gminnej /powiatowej (Nr, dz.,obr.) ....................................................

Zgłaszający:		Wykonawca prac:
adres:..…………………………………………………. …………………………………………………………..... ……………………………………………………………..		adres:..…………………………………………………... …………………………………………………………….... ……………………………………………………………....
Termin rozpoczęcia prac:		Termin zakończenia prac:
data …………………………………………………….. godzina ………………………………………………..		data ……………………………………………………... godzina …………………………………………………

Osoba odpowiedzialna:

Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………... Telefon komórkowy……………………………………………………………………………………………………………………………. Rodzaj awarii …………………………………………………………………………………...................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….

Powierzchnia zajętego pasa drogowego (m²):

Lokalizacja- charakterystyka drogi	zajęcie do 50 % szerokości jezdni (m2)	zajęcie powyżej 50 % szer. Jezdni(m2)	zajęcie chodnika lub ścieżki rowerowej (m2)	zajęcie zieleni przydrożnej lub pobocza (m2)

Uwagi:……..…………………………………………………………………………………….……………….......................................……………………………………………………………………………………...........................................................................……………………………………………………………………………………………………..…......................................................

Do wniosku należy dołączyć:

1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem lokalizacji awarii oraz sposobu jej zabezpieczenia i oznakowania wraz podaniem wymiarów powierzchni zajęcia pasa drogowego.

2. oryginał pełnomocnictwa udzielonego przez inwestora wnioskowanego przedsięwzięcia jeżeli
   z wnioskiem występuje osoba reprezentująca interes strony postępowania wraz z oryginałem potwierdzenia wniesienia zapłaty opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w kwocie 17,00 zł dokonanej na konto Urzędu Gminy w Słupsku ul. Sportowa 34 76-200 Słupsk, nr rachunku 56 9315 0004 0050 3934 2000 0010 lub w kasie tego urzędu (tytuł przelewu: „złożenie pełnomocnictwa”);

...........................................................

Podpis Wnioskodawcy

W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania ww. obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informujemy, że:

1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Wójt Gminy Słupsk z siedzibą w Urzędzie Gminy Słupsk, ul. Sportowa 34, 76-200 Słupsk

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@gminaslupsk.pl lub na adres: Urząd Gminy Słupsk, Sportowa 34, 76-200 Słupsk. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

3. Przetwarzanie jest niezbędne dla wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego, kontrolowania zgodności zajęcia pasa drogowego z wydanym zezwoleniem, pobierania opłat i kar pieniężnych oraz prowadzenia innych postępowań związanych z udzielonym zezwoleniem wynikające z przepisów prawa:Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego,Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego. Podstawę prawną przetwarzania stanowi art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane do momentu wygaśnięcia obowiązku archiwizacji wynikających z przepisu prawa.

6. Posiada Pan/Pani prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.

5. Przysługuje Panu/Pani również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych: Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa

6. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie Pana/Pani wniosku bez rozpoznania. Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz profilowane.

...........................................................

Podpis Wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

Strona 3